2016年12月9日

病棟での「対応の統一」は、徹底すべき目標か

精神科の病棟スタッフのミーティングでは、「対応を統一しよう」という話がよく出る。俺はこれには全面賛成ではない。というのも、病棟から外に出た「社会」は、決して「統一された対応」をしてくれる所ではないからだ。いずれ退院する患者は、そういう社会の中で生きていかなければいけないわけで、「対応の統一された病棟」は、一見すると厳しいようであり、実はちょっとぬるま湯的でもある。

それから、長期入院患者にとってみれば、周りにいる人たちが没個性的で画一的な世界というのは、色あせていて面白味がないだろう。

優しい人もいれば厳しい人もいて、融通の利かない人もいれば多少のことは大目にみてくれる人がいる。こころの治療を掲げる精神科病棟には、そんな「社会のミニチュア」のような部分があっても良いと思う。もちろん、それが仕事のルーズさにつながってはいけないので、各人のバランス感覚が非常に大切になる。また、患者によっては「画一的な対応」が必要な人、あるいは時期がある。「いついかなる時にも統一した対応をする」と決めてしまうのは、そういう要素について考えることを放棄するということでもある。

統合失調症を患うお笑い芸人のハウス加賀谷。彼が入院した時の体験談で、感銘を受けたものがある。彼が保護室(外から鍵のかかる個室)に入院中、薬の副作用で腹が減って仕方がない時があった。彼の苦しむ姿を見て、ある看護師がミカンだったかオニギリだったかを、「みんなには内緒だよ」と言って差し入れてくれたらしい。そして、それが彼にとって病院・医療を信じるキッカケになったそうだ。

病む人も援助する人も機械ではなく人間なのだから、許容される範囲内でのハプニングや逸脱・脱線のあるほうが、彩り豊かな関係・環境になるのではなかろうか。

2016年12月8日

レビー小体型認知症の介護のための本2冊を読み比べてみた 『レビー小体型認知症がよくわかる本』 『レビー小体型認知症の介護がわかる本』

  
レビー小体型認知症の患者家族から、「どう対応したら良いでしょうか?」と質問されることがある。これにうまく答えるのがなかなか難しい。というのも、「何についての対応か」が曖昧なことが多いからだ。幻視や妄想に対してなのか、パーキンソン症状についてなのか、あるいはその他の何かなのか。

多くの場合、家族がもっとも驚いている、あるいは理解に苦しんでいるのは幻視や妄想といった症状である。だから、きっと幻覚妄想への対応についての質問だろうと考え、「こうしてみたらどうでしょう」というのをいくつか提案する。ところが、この提案がすんなり受け容れられるわけではない。

これはレビー小体型認知症の患者家族に限った話ではないが、医師の提案というのは、切羽詰まっていたり時間的に余裕がなかったりする家族にしてみれば、呑気すぎるか非現実的かに感じられるのだろう。残念ながら、幻覚や妄想のある患者への特効薬的な対応はないし、家族が介護の中心とならざるをえない日本の現状もすぐには変えようがない。

それでもなにか良い知恵はないものか、ということで、この2冊を読んでみた。医療者向けではないので、治療の詳しいことは書いていないが、介護する人たちが知りたいと思うことは網羅されているのではなかろうか。

どちらもレビー小体型認知症を発見した小阪憲司先生が関わった本なので、内容的には大差ない。大きな違いは、イラストと文字である。『よくわかる本』のほうは「イラスト図解」と銘打ってあるだけあってイラストが多い。また文章は縦書きと横書きが混在している。文字の大きさは普通の文庫と同じか、少し大きいくらい。『介護がわかるガイドブック』のほうは、すべて横書きで、文字が太く大きく、イラストは挿し絵程度にしかない。

認知症全般に言えることだが、介護するほうも高齢者か中年以降ということが多い。だから、文字の大きさや文章量は大事だ。小さな文字で書かれた大量の文章を読む時間も体力も気力も視力ないのだから。両者とも文章量は抑えぎみであるが、老老介護という人にはちょっと大変かもしれない。そういう人にどちらか一冊を勧めるとしたら、『介護がわかるガイドブック』かなぁ。

千葉大学の強姦加害者たちは決して特別なわけではないが、極特殊ではある

千葉大学の強姦事件に関わった連中は、決して特別なわけではないが、かといって当たり前の人たちでもない。

特別ではない、というのは、アルコール(に限らず酩酊する物質、不眠など)で判断力が鈍り、特に「抑制がとれる」のは万人に共通しているから。

日ごろは穏やかなのに、酒を飲むと粗暴になる人がいる。こういう人は、粗暴な内面を理性で押さえつけているのだろうし、酒がその抑制をとるので、粗暴な面が噴出する。こういう人を見ると「本当は危ない人」と考えがちだが、「粗暴な内面を抑制する理性の強い人」とも考えられる。

酒は理性による抑制をとる。これは万人に共通で、千葉大学の強姦事件に関わった連中も特別ではない。しかし、抑制がとれた男はみんな強姦するか、まして集団強姦に及ぶかというと、絶対にそんなことはない。だから、その点で彼らは極特殊と言える。

抑制がとれたのが原因で集団強姦に及ぶということは、普段理性で押さえつけている内面は強姦魔ということだ。
少し厳しいが、そう思えてならない。

倫理、心性とは別に、判断力低下という点でも残念な連中である。

その強姦がバレないと判断したのか、バレても問題視されないと判断したのか、問題視されても退学にまではならないと判断したのか、退学になってでも被害者のことを集団で強姦したいと判断したのか。どの段階をとっても残念な連中である。

さて、加害者は、今は拘置所にいるのだろうか? 俺はそのほうが彼らにとって幸せだろうと思う。国立医学部に合格し、もうすぐ医師になるという自慢の息子が、集団強姦で全国に名前が出て一転。実家は針のむしろだ。友人も慰める言葉は持たないだろう。そんな現実を見ないで済む拘置所のほうが良いに決まっている。

2016年12月7日

身近にあった医療事故 『組織行動の「まずい!!」学 どうして失敗が繰り返されるのか 』

パーキンソン病を患う60代女性が、自宅で転倒して大腿骨を骨折したので、整形外科に入院して手術を受けた。それから2-3ヶ月の入院予定であったが、手術1ヶ月後から幻覚や妄想がひどくなり、その影響で夜中に動きまわって転倒してしまった。これでは安全に看護できないということで、精神科病棟に移ることになった。ここで、この日をX日とする。

Xの翌日、術後ルーチンで予定されていた大腿骨のレントゲンを撮ったところ、前回手術したのと同じところの骨折が見つかった。しかし、実はXの3日前にも同部位のレントゲンを撮っており、しかも明らかな骨折が写っていたことが判明した。

患者側からすれば、精神科病棟に移される3日も前にレントゲン検査して骨折が分かっていたはずなのに、それが放置されたままだったということになる。どうしてこういうことになったのか。

友人の整形外科医長、放射線科技師長と話し合って分かったのは、以下のことだった。
  1. Xの3日前、患者から「足が痛い」という訴えがあったので、整形外科の主治医がレントゲンをオーダーした。しかし、その日、主治医は予定があってバタバタしており、検査結果を確認することを忘れて病院を出てしまった。
  2.  整形外科では医師同士でダブルチェックを行なうようにしているが、Xの3日前のレントゲンは撮ったことを知らなかった。
  3. レントゲン撮影時にいた放射線技師は、全員がその骨折に気づいていたが、あまりに明らかな結果だったので、敢えて主治医に連絡しようとまで思う人はいなかった。
1と2を改善するための方法として、「検査をオーダーして結果が出たら、オーダーした医師の電子カルテ画面にアラートが出る機能」と「主治医と同時に、医長にも検査結果アラートを出す」というものがある。実は、1年半前の電子カルテ導入の際、業者に対してアラート機能がつけられないかと要望を出したのだが、そういう機能はないとのことだった。だから、この改善案は実行できない。

そこで、整形外科医長と技師長との間で、
  • 技師が見つけた異常像については、全例を指示医に連絡する。
  • 医師は連絡されることを厄介がらない。
  • 技師は連絡することを臆さない。
という取り決めとなった。ハード面での改善策が実現不可能なので、医師だけでなく各職種をまじえてのダブルチェック、トリプルチェックを導入するしかない。結局は人頼みなので、エラーを防ぐ機能は強くはないだろうが、少なくとも今までよりはマシはなずだ。

さて、その後であるが、この女性がどう処置・対応されるのか気になっていたので、時どきカルテをチェックしていた。すると、看護記録に、
「もともと統合失調症があり、幻覚妄想あるとの引き継ぎ」
という記載を見つけた。この女性はパーキンソン病である。決して統合失調症ではない。早くも、将来の医療事故の芽が見え隠れしている。これを放置すると危ない。今後、この女性に起こるあらゆる事象について、「統合失調症だから」で済まされる恐れがあるからだ(残念ながら、現実にそういうケースは多い)。

このように、ミスや事故の種はあちらこちらに散らばっていて、芽が出るまで気づかれないことが多い。芽に気づいたら放置せず、なるべく早くに摘みとる習慣をつけておくことも、事故予防のために大切である。今回の誤った引き継ぎに関しては、精神科主治医のルーキー先生に指摘しているが、ルーキー先生が動かないようなら指導が必要である。


今回読んだ本は、主に日本での失敗事例とその原因、改善のための考え方などが紹介してある。文章量はそう多くないので、ミスを防ぐことに興味はあるが分厚い本を読む気力も時間もないという人が「手始め」に読むのに勧めやすい。

2016年12月6日

すごくお勧めだが、読者に予備知識を与えたくない! 『ウォッチャーズ』

ウォッチャーズ(上)
ウォッチャーズ(下)

クーンツの小説を読むのは初めて。あまりに面白かったので、クーンツの他の本を検索したら、20歳のころによんだ『ベストセラー小説の書き方』が実はクーンツによるものだということを知った。ははぁ、縁、ですなぁ。

退屈させることのない緩急のバランスとれたストーリー運び、悪役も含めて魅力的な登場人物たち、きちんとおさまったラスト。どれをとっても俺好み。

そもそも、なぜ購入したのか忘れてしまったが、これは予備知識なしで読んで良かった! だから、これから読もうとする人の楽しみも奪いたくない。ストーリー知らずに小説を読み始めるなんて、ちょっとした冒険ではあるが……。

この勢いで、クーンツの小説を何冊か積ん読リスト入りさせてしまった。


20歳のころに読んで、ナルホドなぁと思うことは多かった。